ボランティア会員希望フォーム

氏名 (漢字でフルネーム) *

氏名のふりがな *

メールアドレス *

メールアドレス

メールアドレスを確認

お間違いのないようお願い致します。

電話番号 *

お住まいの都道府県と市町村名 *

例：北海道札幌市

住所続き *

例：中央区北◯条西◯丁目◯番◯号パウハイツ301

性別 *

年齢 *

数字のみでご記入ください。

職業（勤務先名・雇用形態＝例：正社員・パートなど） *

会社名は必ずご記入ください。お勤めじゃない方はその旨をご記入ください。

【重要】同居者の構成 (氏名・年齢・続柄・ご職業)会社勤務の場合は会社名 *

同居者のお名前・続柄・年齢・性別・ご職業を全て記入してください。同居者がお勤めの場合、会社名を必ずご記入お願いします。一人暮らしの方はその旨をご記入下さい。また、未成年のお子様がいらっしゃる場合は、年齢と続柄のみのご記入でも構いません。

【1】過去に動物を飼われた事はありますか？ *

【2】過去に飼育した動物で現在その動物がいない場合、いつ・動物の種類・何匹・どれくらいの期間・どのような出会いと別れをしたか教えてください。

【3】現在飼育されてる方は動物の情報を下記の例を参考に記入してください

記入例：(1)犬・雑種・オス・5歳・ワクチン去勢共に済み・室内フリー (2)猫・シャム・メス・2歳・ワクチン避妊共に済み・完全室内

【4】(現在猫を飼育されている方) 猫エイズ・猫白血病検査はしていますか？

【5】1日のおおよその留守時間 *

【6】希望するボランティアの種類を教えて下さい※複数選択可能 *

【7】預かり猫の飼育環境を教えてください【該当するもの全て】にチェックしてください。 *

【8】家族・同居者全員がボランティアに参加する事に賛成していますか？ *

【9】家族に動物アレルギーの人はいますか？また喘息の方はいますか？ *

【10】ペット飼育可能住宅に居住していますか？ *

【11】住居タイプ *

【12】お部屋のタイプ *

3LDKなど。戸建ての方は何階建かもご記入ください。

【13】賃貸マンション・アパートにお住まいの方はペット契約は済んでいますか？契約書を見せて頂くか、大家さん又は管理会社に確認させて頂く場合がございますが、可能ですか？

ボランティア会員希望をする理由を教えてください。 *

プライバシー・ポリシーに同意する *

個人情報取扱に関してのプライバシー・ポリシーに、ご同意できない場合は、ご応募をご遠慮ください。